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自2018年3月國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)，整個(gè)醫(yī)改實(shí)際上進(jìn)入了醫(yī)保驅(qū)動(dòng)的新時(shí)代。集中帶量采購(gòu)極大地?cái)D出了藥品耗材水分，以飛行檢查為核心的醫(yī)?；鸨O(jiān)管駛上了快車(chē)道，DRG/DIP支付方式改革的推進(jìn)徹底顛覆了之前按病種付費(fèi)的醫(yī)院運(yùn)營(yíng)模式，迫使醫(yī)務(wù)人員診療行為發(fā)生了革命性轉(zhuǎn)變，對(duì)于醫(yī)改的引領(lǐng)作用日益顯著。2023年12月30日，緊密型縣域醫(yī)共體全面推進(jìn)的號(hào)角吹響，這一系列新情況無(wú)疑迫使醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須做出改變，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效體系也必須變革。怎么變？筆者認(rèn)為，起碼要注意五個(gè)方向： 1、績(jī)效激勵(lì)應(yīng)該更加注重質(zhì)量效益之前，很多地方的績(jī)效主要通過(guò)醫(yī)療服務(wù)數(shù)量來(lái)激勵(lì)，而在醫(yī)保放棄了按項(xiàng)目付費(fèi)實(shí)施DRG/DIP支付后，實(shí)際上收治病人數(shù)量并不必然產(chǎn)生效益，有時(shí)候收治病人越多反而“虧損”越多，盡管輕病人費(fèi)用易于控制但醫(yī)保支付也很少。因此，在績(jī)效激勵(lì)方面就必須改變單一通過(guò)醫(yī)療服務(wù)數(shù)量來(lái)激勵(lì)的方式而應(yīng)該將服務(wù)質(zhì)量和成本效益概念引入，既要強(qiáng)調(diào)數(shù)量，更要強(qiáng)調(diào)質(zhì)量，病歷書(shū)寫(xiě)/醫(yī)保盈虧/診療規(guī)范/成本控制/醫(yī)保結(jié)算清單填寫(xiě)等均應(yīng)作為績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)。2、績(jī)效激勵(lì)應(yīng)該更加注重優(yōu)績(jī)優(yōu)酬當(dāng)前大多數(shù)醫(yī)院的績(jī)效激勵(lì)機(jī)制主要基于數(shù)量指標(biāo)，如門(mén)診人次、出入院人次等，傾向于多勞多得，未能體現(xiàn)優(yōu)績(jī)優(yōu)酬。在DRG/DIP時(shí)代，醫(yī)院應(yīng)更加注重服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)難度，從單一的數(shù)量驅(qū)動(dòng)轉(zhuǎn)向質(zhì)量驅(qū)動(dòng)。這種轉(zhuǎn)變不僅能夠更好地反映醫(yī)務(wù)人員的工作價(jià)值，還能激勵(lì)他們不斷提升專(zhuān)業(yè)技能和服務(wù)水平，從而提高患者的滿(mǎn)意度和治療效果。3、績(jī)效激勵(lì)應(yīng)該更加注重效率驅(qū)動(dòng)之前醫(yī)院的績(jī)效激勵(lì)往往依賴(lài)于大規(guī)模的投資來(lái)推動(dòng)收入增長(zhǎng)，比如規(guī)模擴(kuò)張/設(shè)備更新/環(huán)境優(yōu)化等。然而，在目前情況下，規(guī)模擴(kuò)張等投資不但不能拉動(dòng)，而且可能成為新的負(fù)擔(dān)，作為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要更多地關(guān)注成本控制和效率提升。在績(jī)效指標(biāo)中，應(yīng)該強(qiáng)化人均業(yè)務(wù)量、人均收益、萬(wàn)元資產(chǎn)產(chǎn)出等效率指標(biāo)的考核，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員在保證質(zhì)量的前提下提高工作效率，減少不必要的資源浪費(fèi)，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。4、績(jī)效激勵(lì)應(yīng)該更加注重事前激勵(lì)以往的績(jī)效激勵(lì)多為事后獎(jiǎng)勵(lì)，即根據(jù)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行結(jié)算。但在DRG/DIP預(yù)付費(fèi)制度下，醫(yī)院需要提前做好預(yù)算管理和臨床路徑規(guī)劃，在合理診療保證質(zhì)量的前提下控制費(fèi)用。這種“事前”激勵(lì)機(jī)制有助于引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員合理安排診療流程，避免不必要的檢查和治療，最終達(dá)到“降本增效”的目的。5、績(jī)效激勵(lì)應(yīng)該以治療為中心向以健康為中心“變革”之前，醫(yī)院績(jī)效主要是單純的“以治療為中心”，也就是按照已經(jīng)發(fā)生的疾病診治費(fèi)用來(lái)對(duì)醫(yī)務(wù)人員實(shí)施激勵(lì)，這種做法難以避免催生過(guò)度醫(yī)療/住院率飆升，而隨著緊密型醫(yī)共體的推進(jìn)，醫(yī)保基金按年度按縣域按人頭打包給縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院實(shí)行“結(jié)余歸己超支不補(bǔ)”的落實(shí)，醫(yī)療服務(wù)模式必然會(huì)由治療為中心轉(zhuǎn)向“治已病”和“治未病”并重轉(zhuǎn)變，而與之配套的績(jī)效激勵(lì)方式也必須做出改變，比如將轄區(qū)人群慢病發(fā)現(xiàn)率/并發(fā)癥發(fā)生率/住院率等作為激勵(lì)指標(biāo)。